Проблеми діагностики та лікування стенозу хребтового каналу

Государственная медицинская академия, г. Днепропетровск, Украина

         Лечение больных с поясничным стенозом — актуальная и ранее широко не обсуждавшаяся тема, требующая системного подхода с участием невропатологов, нейрохирургов и ортопедов-травматологов. Большое разнообразие типов стеноза позвоночного канала не позволяет решить проблему объема оперативного вмешательства однозначно.
    В нашей клинике с 1996 по 2002 г. обследовали 58 больных с поясничным стенозом. Шести больным преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией рекомендовали консервативное лечение. Хирургическое лечение провели 53 больным в возрасте от 35 до 67 лет. Оперировали — 30 мужчин и 23 женщины. Стеноз позвоночного канала на одном уровне выявили у 44 больных. Центральную форму стеноза установили у 9 (20,5%) больных, латеральная — у 22 (50%), смешанную — у 13 (29,5%). Наиболее часто поясничный стеноз отмечался на уровне IV—V позвонков. Так, на этом уровне стеноз выявили у 24 (55%) больных, на уровнеV—I — у 16 (36%), на уровне III—IV — у 4 (9%). Стеноз канала на двух уровнях установили у 5 больных, стенозирование позвоночного канала на трех уровнях — у 4.
    В клинической картине у больных с центральными стенозами преобладали симптомы нейрогенной “перемежающей хромоты” (77,7%), грубые двигательные и чувствительные нарушения, сопровождавшиеся трофическими нарушениями в нижних конечностях (66,7%), боль в пояснице и корешковая боль часто носила тупой, ноющий характер (89%). Латеральный стеноз проявлялся болевым монорадикулярным синдромом. Боль имела четкую локализацию и у 86 % больных сочеталась с парезами в соответствующих миотомах. Боль при стенозе, в отличие от боли вызванной межпозвонковыми дисками, незначительно уменьшалась в покое. Для смешанных форм в клинике было характерно сочетание симптомов центрального и латерального стенозов.
    Комплекс исследований при поясничном стенозе у всех больных включал спондилографию, КТ или МРТ. Для определения лечебной тактики 42 больным дополнительно выполнили миелографию. Поясничный стеноз от 10 до 12 мм выявили у 70% больных, менее 10 мм — у 30% больных. Планирование вида и обьема операции у каждого больного основывали на оценке неврологического синдрома и его соответствия рентгенологическим, миелографическим и томографическим данным. При центральном стенозе 7 больным осуществили ламинэктомию и удаление желтой связки. Из них 2 больным при уменьшенном поперечном размере канала дополнительно выполнили фасетэктомию. Двум другим больным со стенозом, обусловленным гипертрофией желтой связки (некостный стеноз), провели гемиламинэктомию с двусторонней лигаментэктомией на суженом участке канала. При латеральном стенозе 16 больным выполнили медиальную фасетэктомию, у 7 из них операцию сочетали с удалением остеофитов. У 6 больных при фораминальном стенозе “средней зоны” осуществили резекцию нижнего суставного отростка. При сочетанных формах стеноза производили ламинэктомию и фасетэктомию. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений.
    У 41 (77%) больного отмечали значительное улучшение симптоматики к моменту выписки из стационара, у 10 (19%) больных получен удовлетворительный результат, у 2 (4%) — эффект отсутствовал. Результаты лечения были лучше у больных с латеральным стенозом и с длительностью заболевания менее 2 лет. Сопутствующее ожирение и большая протяженность ламинэктомии служили факторами, отрицательно влияющими на результат операции. После перенесенной операции 21 (40%) больной вернулся к работе. В отдаленный период у 3 больных отмечали возобновление симптоматики стеноза. Рестенозы были обусловлены образованием эпидуральных рубцов, и их оссификацией. Всем 3 больным выполнили повторную операцию с иссечением рубцов и спаек.
    Полученные результаты и данные литературы позволяют считать подходы, используемые нами при лечении больных с поясничным стенозом, клинически обоснованными.
    Оптимальное соотношение декомпрессии позвоночного канала с максимально возможным ограничением удаления опорных структур позвоночника при проведении оперативного вмешательства позволяют добится хороших результатов в лечении таких больных.